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壹快评丨医保门诊共济改革:打通职工和居民分界,走向“家庭共保”

第一财经 2021-04-23 18:03:10 威尼斯官方网站-威尼斯注册送38

编辑:杨燕绥    责编:任绍敏

最重要的意义是引导医疗资源向门诊重病、社区慢病管理、家庭医生、健康促进,首诊服务等基层医疗服务流动。

国务院办公厅近日印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的引导意见》提出,将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制。这个文件出台对我国医疗保障制度的深入发展有四个重大意义。

首先是进一步促进了医疗保险基金的社会互济作用。此前医保个人账户的安排有特定的历史原因,也完成了历史任务。我国以前确定了8%的费率,其实真正能用于社会互济的只有4.2%左右。这说明前期医疗保险是很不容易的,用非常低的费率建立了如此一个庞大的制度,解决了很多问题。但这个阶段过去了,现在医保必须加强社会互济。

第二个意义是打通了门诊住院。以前的社会统筹主要是解决住院,曾有一段时间认为住院就是保大病,其实住院做了“封顶”之后,保大病的能力也是有限的。一些肿瘤晚期、严重的慢性病也是大病,它们会发生在门诊,以个人账户支付门诊费用这种方式显然是能力有限,不能满足参保人的实际需求。这次进一步打通了门诊和住院,结束板块式进入了通道式,这是医疗保障2.0版的一个重大举措,既方便了老百姓,也解决了病人为了吃药而住院、“压床”的情况,同时还加强了医院的管理。

第三是促进了家庭共保。从国际上来看,医疗保险都是职工一人参保保全家,因为职工挣钱养家糊口,像我国医疗保险这种只保自己,家庭成员不能同享有医保待遇的情况在国际上没有先例,也没有其他国家会给收入不稳定的居民单独建立一个医保,都只是做医疗救助。我国由于存在很多历史原因,把职工和居民分成了两个制度。此次改革用个人账户里个人缴费的两个点做家庭互济,目的就是要逐渐打通职工和居民,最后实现家庭共保。这项改革为将来两个制度走向统一打开了局面,奠定了基础。

第四,这个文件最重要的意义是引导医疗资源向门诊重病、社区慢病管理、家庭医生、健康促进、首诊服务等基层医疗服务流动。个人账户资源进入医疗体系之后,要防止三甲医院强化门诊,从而出现门诊住院两头“虹吸”的现象,未来这是绝对不允许的。所以,大医院门诊应该接诊重症罕见病,而普通门诊、老年慢病都应该在社区医院,文件甚至还提出了完善家庭医生签约服务,这都是引导医保、医药资源向基层流动非常好的动作。

(编辑系清华大学医院管理研究院教授)

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